Страховые представители — ваши защитники в системе ОМС

С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал первый этап проекта института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они работают и как влияют на систему медицинского обслуживания населения, с этими вопросами мы обратились к руководителю Службы Экспертизы и защиты прав застрахованных Рязанского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергею Соколову.

– Сергей Александрович, в чем смысл вводимых изменений и кто такие страховые представители?

– Проект института страховых представителей разрабатывался уже давно. Главная цель вводимой системы – это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные – «менеджеры здоровья», как назвала их министр здравоохранения Вероника Скворцова, будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

– Расскажите, пожалуйста, подробнее о новой системе?

– Введение системы – это всего лишь переформатирование работы страховых медицинских организаций. Система страховых представителей состоит из трех уровней. Задача представителей первого и второго уровней — непосредственная работа с застрахованными лицами, а именно информирование о правах, о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить в рамках системы ОМС, в том числе о профилактических мероприятиях, проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Третий уровень — это врачи-эксперты, задача которых — принимать участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, а также анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации.

– Если я считаю, что мои права в области ОМС нарушены, куда я могу обратиться?

– В нашей компании работает круглосуточный контакт-центр, который осуществляет консультирование и принимает жалобы застрахованных в СОГАЗ-Мед граждан, столкнувшихся с нарушениями при оказании медицинской помощи. В работе контакт-центра заняты квалифицированные страховые представители. По телефону 8 800 100 07 02 можно получить любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС. Также можно лично прийти или позвонить в страховую компанию и получить бесплатную консультативную помощь по вопросам ОМС.

– Сергей Александрович, объясните, пожалуйста, в пяти предложениях, зачем нашим читателям нужен страховой представитель.

– Страховые представители эффективно решают проблемы застрахованных лиц. В первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Почему сейчас так явно нарушаются права граждан в системе ОМС, навязываются платные медицинские услуги, не оказываются необходимые диагностические обследования, создаются ужасные очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи и много другое? Потому что рядовой пациент имеет о своих правах очень общие представления. Именно страховой представитель может аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Это человек, который скажет, где, когда и какие статьи законодательства были нарушены. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.

Если вы застрахованы в СОГАЗ-Мед и, если ваши права нарушают, обращайтесь в Рязанский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по телефону контакт-центра 8 800 100 07 02.

Лицензия ОС№3230-01 выдана Банком России 18.08.2016 г.