«Их пишут люди, которые 7 раз пациентов вживую видели». Российских врачей обяжут лечить по шаблонам — почему медики против

С 1 января 2025 года в России внедрят обязательные клинические рекомендации. Иными словами, врачи начнут лечить пациентов по единым протоколам. А за их несоблюдение клиникам и медикам грозит административная и уголовная ответственность.

Введение «клинреков» вызвало споры врачей и политиков. Медики опасаются, что не смогут выполнять рекомендации из-за плохого оснащения больниц и недостаточного финансирования. С критикой в адрес Минздрава выступила председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко. Бьют тревогу и пациенты.

Что такое клинические рекомендации? Как их внедрение изменит медицинскую помощь в России? И чем может обернуться нововведение властей? MSK1.RU задал эти вопросы врачам и экспертам. Подробности — в этом материале.

Клинические рекомендации (КР) — это протоколы лечения пациентов для практикующих врачей. В них собраны алгоритмы диагностики и профилактики различных заболеваний, а также критерии диагноза, прогнозы осложнений и используемые для лечения препараты. «Клинреки» разрабатывает профессиональное сообщество, а утверждает Минздрав.

Клинические рекомендации появились еще в 2016 году — ими должны были заменить стандарты медицинской помощи. В 2018-м их прописали в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» и в законе «Об ОМС». В 2022 году КР начали постепенно вводить в практику.

Сейчас КР носят рекомендательный характер. За медиками остается право выбора тех или иных подходов к лечению. В то же время именно на «клинреки» опираются эксперты при аудите качества медпомощи и суды при разрешении конфликтов между пациентами и врачами.

С 1 января 2025 года клинические рекомендации станут обязательными, а за их несоблюдение клиникам и врачам грозит в том числе административная и уголовная ответственность.

После новости о внедрении обязательного соблюдения «клинреков» в сообществе врачей вспыхнули споры. Медики опасаются, что попадут под уголовную ответственность, так как не смогут следовать КР из-за технического оснащения и финансирования больниц. На шумиху в профессиональном сообществе обратила внимание председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко.

— Когда Минздрав говорит: «У нас нет проблем с переходом на новые клинические требования», а врачи всё гудят — так не бывает. Может быть, у вас и нет проблем, но они есть у врачей. И если вы убеждены, что вы поступаете правильно, значит, вы должны провести широкую разъяснительную работу, селекторы с регионами. Но напряжение нарастает, и не реагировать на него нельзя, — сказала Матвиенко 3 декабря, обращаясь к статс-секретарю — замминистра здравоохранения Олегу Салагаю.

Часть медиков считает, что обязательное следование клиническим рекомендациям погубит медицину, пациентов и саму профессию врача. Вот что о нововведении говорит московский врач-психиатр Сергей Ветошкин:

— Клинические рекомендации нас сгоняют в некую стезю, когда шаг влево — шаг вправо для врача грозят уголовной ответственностью. Если пациент умирает, товарищ следователь смотрит, выполнены ли клинические рекомендации. Но клинические рекомендации не всегда означают, что пациент будет спасен, — рассказал MSK1.RU медик.

По его мнению, «клинреки» разрушат персонализированный подход к медицине, потому что «всех пациентов будут грести под одну гребенку».

— Пациент, как правило, страдает не одним заболеванием, а букетом заболеваний, и клинические рекомендации могут друг другу противоречить. Вопрос: какие рекомендации врач должен брать за основу? — отметил специалист.

КР также регламентируют список препаратов, которые медик может назначать пациенту. Новые лекарства появляются несколько раз в год, а рекомендации по закону пересматривают только раз в три года. В итоге врачи не смогут назначать инновационные медикаменты.

— Появляется лекарственный препарат, в клинических рекомендациях его нет, мы не имеем права его применять, а пациентам он нужен. Как здесь быть? Они фактически тормозят всю клиническую машину для пациентов, ухудшают качество помощи, — считает Ветошкин.

Есть и другая проблема: клинические рекомендации написаны далеко не по всем заболеваниям. По словам эксперта в области здравоохранения Николая Прохоренко, Минздрав обещал прописать еще около 50 КР до конца года, но и этого недостаточно.

— В международной классификации болезней чуть ли не десяток томов. Как вы думаете, можно ли на всё это составить клинические рекомендации? За каждую болячку, за каждый прыщик? Это просто трата силы в никуда, — подчеркнул Сергей Ветошкин.

А если выполнять все клинические рекомендации, то медицинские организации просто не поместятся в существующие тарифы, добавил Николай Прохоренко.

— Медицинские организации не оснащены в должной степени тем оборудованием, которое нужно для выполнения клинических рекомендаций. И слова о том, что если медорганизация не может выполнить [обследование] у себя, пусть направит в то учреждение, где можно, — это, боюсь, просто слова, — опасается эксперт.

Недовольство медиков вызвали и сроки внедрения «клинреков». Несколько месяцев назад врачам «спустили директиву», чтобы они прошли до Нового года интерактивные модули по клиническим рекомендациям. Но ни времени, ни денег на обучение никто не предоставляет.

— Если у нейрохирургов их («клинреков») может быть десяток, то у терапевта их 100. И специального времени или дополнительной оплаты за потерянное время никто не предлагает. Врачи должны за свой счет поддерживать квалификацию и еще находиться под постоянным риском уголовного преследования, — обратил внимание Николай Прохоренко.

В то же время врач-терапевт, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин рассказал MSK1.RU, что клинические рекомендации давно применяются врачами, и с 1 января для медиков ничего не изменится. Единственное — по КР начнут «жестко проверять».

— Мы лечим так давно, всё, что мы сейчас делаем, уже регламентировано. Какие-то препараты будут исключены, а какие-то, наоборот, добавлены, — пояснил он. — Если ко мне приезжают больные и говорят, я лечился вот от того-то, я понимаю, по каким рекомендациям он был обследован и как дальше его вести.

При этом медики могут выходить за рамки «клинреков», отметил Кондрахин, — это позволяет Федеральный закон 323 «Об основах охраны здоровья».

— К примеру, вчера вдруг сообщили, что лечить какое-то заболевание можно вот этим препаратом, который сто лет известен, но не вошел в клинические рекомендации. Я могу его применять, сославшись на закон, — это будет индивидуальная помощь врачебной комиссии, — объяснил MSK1.RU врач.

Клинические рекомендации уже давно обязательны — так в 2022 году решил Верховный суд. Нарушение КР при лечении пациента юридически считается дефектом оказания медицинской помощи. В то же время сам Минздрав заявлял, что по «клинрекам» не будут оценивать качество оказания медицинской помощи, указал президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский.

— С одной стороны, они готовятся к обязательному принятию, с другой стороны — говорят, что они будут иметь рекомендационную силу. Минздраву самому надо разобраться, что у него происходит, потому что эта неопределенность хуже воровства — врачи ничего не понимают, — подчеркнул в разговоре с MSK1.RU Саверский.

На это же обращает внимание Николай Прохоренко: во многих других нормативно-правовых актах прописано, что клинические рекомендации являются критерием оценки действий медиков.

— Если возникнет дефект, первое, на что обратят внимание прокуроры и суд, — в какой степени лечение врача согласуется с клиническими рекомендациями, — сказал он. — КР, безусловно, важны и нужны, но они не могут быть основой для наказания врачей, потому что врач принимает решение в каждой клинической ситуации.

В середине декабря министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко заявил, что переход на систему клинических рекомендаций будет сопровождаться изменениями в законодательстве.

Причина развернувшегося конфликта кроется в том, что клинические рекомендации составляют не практики, а теоретики, отметил психиатр Сергей Ветошкин.

— К сожалению, их пишут люди, которые семь раз пациентов вживую видели. Теория — это одно, а практика — другое. Все люди разные, ко всем нужен индивидуальный подход. Фактически врачей убивают. У нас и так медицины практически не стало, а здесь и это еще добили, — сетует врач.

Смягчить ситуацию помогли бы поэтапное введение «клинреков» наряду с уточнением законодательства, считает зампред комитета по охране здоровья Госдумы Бадма Башанкаев.

— Учитывая региональные особенности работы системы здравоохранения, бюджетные возможности субъектов РФ, уровень оснащенности медицинских учреждений, кадровый состав медучреждений, назревает вопрос целесообразности поэтапного, постепенного применения клинических рекомендаций. Это позволило бы избежать снижения качества оказания медицинской помощи, — сказал Башанкаев «Коммерсанту».

Александр Саверский предлагает вернуть систему Семашко, при которой клинические рекомендации не привязаны к тарифу медицинской помощи.

— Сейчас они через стандарты привязаны к тарифу медицинской помощи. Получается, чем тяжелее ты поставил диагноз и выбрал клиническую рекомендацию, тем больше тебе заплатят. Но это аномалия, так быть не должно. Поэтому нужно возвращение в систему Семашко, где клинические рекомендации будут выполнять роль указаний, быть основой, а не обязательством, — пояснил MSK1.RU президент «Лиги защитников пациентов».