Денис Проценко — про медицину в Москве и регионах, новые штаммы и вакцину от COVID-19

Главный врач знаменитой на всю страну Коммунарки Денис Проценко рассказал журналисту E1.RU о том, как нужно готовиться к росту заболеваемости, про особенности нового штамма коронавируса «дельта», и поделился московскими практиками спасения пациентов. Работают ли такие в российских регионах?

— Количество пациентов с коронавирусом не уменьшается, но и плановая помощь при этом очень нужна. Как, по вашему мнению, нужно распределить коечный фонд?

— Картина управления коечным фондом меняется динамически в зависимости от волн и роста. На территории каждого региона есть основной медицинский комплекс, который берет на себя плановую, в том числе высокотехнологичную помощь.

Волнообразное течение пандемии диктует свои правила, это постоянный мониторинг. Третья волна протекала тяжелее, было больше госпитализаций, но дефицита коек не было.

— Во время третьей волны кислородозависимых пациентов намного больше. От чего это зависит? Как мутировал вирус?

— Я общался с вирусологами и эпидемиологами Коммунарки, мы занимались секвенированием выделенного вируса, в Москве, как и на территории РФ, если апеллировать к мнению главного санитарного врача России, сейчас доминирует индийский штамм («дельта»). Он более агрессивный, поражает не только пожилых пациентов, как было в первую и во вторую волну, возраст пациентов стал моложе.

Решение я вижу только в вакцинации, потому что вакцинированные пациенты, как правило, болеют либо бессимптомно, либо нетяжело. Наши врачи и зарубежные коллеги отмечают, что вакцинированные в отделения реанимации почти не попадают. Единичные случаи есть.

— Сколько в процентном соотношении штамма «дельта»?

— Больше 90%.

— Есть ли смысл в регионах определять штамм коронавируса, которым болеют люди?

— Тактически нет, секвенирование и определение штамма — это скорее научный подход, нежели необходимость рутинной практики. Средства интенсивной терапии лечения не изменились с приходом нового штамма. Что действительно нужно каждой территории — это лабораторная диагностика методом ПЦР, подтверждающая или исключающая COVID-19, это реализовано фактически везде.

— Во время всех волн у нас были проблемы с тестированием, многие россияне не могут дождаться врачей, у многих не берут мазки даже при условии высокой температуры. Вы посетили немало регионов, везде ли есть такие проблемы? Из-за чего они могут возникать?

— Дело в высокой нагрузке на систему здравоохранения: и на скорую помощь, и на первичное звено. Во время пандемии одномоментно большое количество заболевших, и переформатирование системы здравоохранения, в первую очередь кадровое, — это непростая история. Мы же не можем взять и одномоментно клонировать 2000 медиков дополнительно. Я думаю, что кадровый ресурс в пандемию — это всегда самая большая проблема. Тут нужно подчеркнуть работу волонтеров-медиков — старшекурсников, которые помогали во всех регионах, выходили работать в кол-центры.

— Нужно ли тестировать контактных? На бумаге у нас тестируют контактных с признаками ОРВИ, а на деле читатели говорят, что этого нет.

— Не могу прокомментировать, что говорят читатели, вопрос нужно адресовать Минздраву. Контактных, у которых есть клиническая картина, характерная для COVID-19, нужно тестировать. А просто контактных — для чего? После этого его нужно изолировать? Я не вижу смысла скринингового тестирования контактных, потому что контактов за день много у каждого из нас.

— Почему в Москве гораздо большие темпы вакцинации, чем в регионах?

— Высокие темпы вакцинации связаны с двумя очень важными моментами. Первое — выраженная информационная активность, которую проводит социальный блок правительства Москвы, это большое количество агитационных материалов, специальные мотивирующие и объясняющие ролики, и второе — это подталкивающие подходы, QR-коды и прочее. Введение QR-кодов и паспортов вакцинации было мощным толчком. Вакцинация медицинских коллективов, педагогов, домов престарелых, это шаги, которые дали толчок вакцинации в столице.

— Введение QR-кодов и паспортов вакцинации в Москве и регионах смогли бы сейчас помочь ускорению темпов вакцинации?

— Мое персональное мнение основывается на том, что мы видели. Введение привело к тому, что количество вакцинированных увеличилось. Ситуация меняется динамически, тут важен сбалансированный подход. В данный момент больше важна разъяснительная работа. Популяризация вакцинации в СМИ.

— Пока мы привьем 60–80%, нужно будет ревакцинировать предыдущих, и это в итоге замкнутый круг...

— Мы живем в этом замкнутом круге много лет, я сейчас говорю про грипп. Пациентов с гриппом мы вакцинируем каждый год, и в этом нет никакого предвзятого отношения. Мы все понимаем, зачем мы это делаем. Понимание эпидемиологии и ответа иммунитета организма на данный момент говорит о том, что этот период не раз в 12 месяцев, а раз в 6. Главное, что все регионы обеспечены вакциной.

— То есть реально достичь коллективного иммунитета?

— Я просто не вижу другого пути.

— Есть ли у вас дефицит кадров? Как в регионах можно решить эту проблему?

— В Москве дефицита нет по одной причине, я всегда буду к этому апеллировать, — очень мощная работа всех ведомств, которые относятся к социальному блоку правительства Москвы. В том числе и работа кадровой службы.

— Медики из регионов приезжали к вам работать. Есть ли плюсы от этого для регионов?

— Мне видится, что это решение стратегически очень правильное с двух позиций. Так как мы уже три волны видим, что всё начинается со столицы (понятно, крупный город, большое количество людей и коммуникаций), привлечение наших коллег из регионов — это не только решение кадрового вопроса в московских ковидных госпиталях. Это же параллельное обучение докторов, с которыми мы делимся лучшими новыми практиками, и через 1,5–2 месяца они эти знания возвращают в свой регион. Примерно 3–4 недели задержка роста заболеваемости в столице, и потом уход в регионы, поэтому возвращение подготовленных коллег в свои домашние регионы — стратегически правильная история.

— Какие у вас новые методики лечения тяжелых пациентов в реанимациях?

— К сожалению, особо новых методик нет, потому что не появилось целенаправленной терапии. Если говорить про отделение реанимации, это базовые подходы ведения пациентов в положении на животе, эскалация кислородной терапии от низкопоточного кислорода к высокопоточному, к переводу больного на ИВЛ. Очень активно в Москве у наиболее тяжелых пациентов используется экстракорпоральная мембранная оксигенация, ну и базисная терапия, это блокада цитокинового шторма у пациентов с гипервоспалением.

— В регионах были проблемы с препаратом тоцилизумаб...

— Они были во всем мире. И эта проблема понятна, тоцилизумаб изначально, в доковидный период, был разработан, апробирован и использовался у пациентов с обострением ревматоидного артрита. Конечно, когда мы поняли, что этот препарат эффективен для блокады цитокинового шторма, производительная и фармацевтическая промышленность не оказалась готова им обеспечивать. Но это же не единственный препарат, который используется в блокировании цитокинового шторма, есть и другие, которые находятся в достатке, в том числе в вашем регионе, для того чтобы обеспечивать это направление биологически активной терапией.

— Анестезиологи-реаниматологи попросили узнать, какой у вас опыт использования ремдесивира?

— В отделениях реанимации мы используем ремдесивир, но, к сожалению, не получаем того, о чем мы мечтали, чтобы его введение полностью блокировало вирус. Он дает улучшение, сокращение длительности течения картины, он входит в базисную терапию противовирусного лечения пациентов в отделении реанимации, но, к сожалению, это не магическая пилюля.

— Как регионам нужно подготовиться к новому подъему заболеваемости?

— Вакцинироваться. Сейчас нужно обращаться к гражданам и вакцинироваться. Медицина построена на доказательствах, этого не надо бояться, сейчас накоплен уже достаточно большой и российский, и зарубежный опыт, который говорит о том, что это эффективный и безопасный подход для граждан. Также мне кажется, что нужно пойти по пути разгружения медиков, когда и МФЦ, и другие службы включаются в помощь.

— Как помощь с работниками МФЦ реализована в Москве?

— Это тот опыт социального блока Москвы, когда все службы города объединились вокруг здравоохранения, забрав у медиков фронт работы, например, кол-центр. В этом помогла медицинская информационная система, медики написали скрипты для операторов с неврачебными специальностями, это во многом позволило разгрузить систему, также создание большого количества центров вакцинации не только в поликлиниках, но и в местах общественного скопления — это тоже эффективное решение, которое использовалось в столице. Я имею в виду сертифицированные зоны вакцинации, которые соответствуют всем антиковидным требованиям. Также привлечение к работе администраторами в поликлиниках не медицинских сестер, а сотрудников МФЦ. Все это позволяет обеспечить доступность и добиться увеличения количества вакцинированных граждан.

— Как у вас проходит информатизация и что обязательно нужно внедрить в регионах, на ваш взгляд?

— Очень активно, у нас есть дистанционное описание КТ. Если говорить про лучевую диагностику, в Москве вообще создан единый центр методов лучевой диагностики — референс-центр, доктора всегда могут получить второе мнение. В рамках единой медицинской информационной аналитической системы (ЕМИАС) у нас используются различные интегральные технологии для оценки тяжести состояния, оценки прогнозов, также есть система оценки мониторинга тяжести больных NEWS2, которая реализована в стационарах. Без цифровых технологий невозможно будущее медицины.

Может, Москва отличается во многом тем, что в рамках той цифровой технологии, цифровизации здравоохранения, которая реализуется в столице, в центре внимания находится пациент, не медицинские технологии. Когда в приложении вы можете увидеть все свои анализы, вам не нужно ходить с медкартой, вся медицинская история доступна для вас.

Сейчас идет насыщение этой программы специальными чат-ботами, вы отвечаете ему на серию вопросов, и у доктора перед приемом уже есть анамнез и представление о вас, с какими проблемами вы придете.

— Насколько реально это воплотить в регионах?

— У вас же телефон такой же, как у меня, а не кнопочный. Чем отличается регион от Москвы? В некоторых регионах есть не менее изящные решения, чем в столице, поменять нужно лишь одно — эта система не должна быть московской, а весь медицинский контур страны должен быть заключен в одну цифру, потому что никто не отменял внутренние миграции, переезды из одного региона в другой, и вся эта медицинская история должна быть доступна. Сегодня ты в Москве, а завтра в другом городе, но твоя медкарта всегда с тобой.

— Сейчас в приоритете лечение больных. Реабилитация пациентов, которые перенесли коронавирус, будет позже?

— Не бывает в приоритете лечение, если ты не думаешь о качестве жизни пациента, если говорить про постковид — это отдельная серьезная проблема, потому что, даже вылечившись от ковида, остаются последствия. Мы в Коммунарке проводили такое исследование совместно с Московским государственным университетом управления путем обзвона и общения с нашими пациентами: качество жизни после ковида снижается. К счастью, это обратимая ситуация. В среднем пациенты жалуются на качество жизни в виде повышенной утомляемости, снижения памяти, слабости, снижения толерантности к физической нагрузке. У лиц моложе 60 лет организм в течение двух месяцев восстанавливается. У старшего поколения эта проблема сохраняется дольше.

Я не понимаю, что такое постковидная реабилитация: есть реабилитация как большая часть медицинской помощи для любого пациента, который перенес тяжелое критическое состояние, сейчас есть понимание, что реабилитация должна начинаться со стационара. Не ждать, когда мы пациента вылечим, а потом будем реабилитировать.

А еще продолжить активно готовить мультидисциплинарные команды реабилитологов, которые будут работать с пациентами сразу в стационаре на этапе еще отделения реанимации.

— Нам нужно учить этому уже работающих врачей?

— Реабилитолог — это отдельное клиническое направление, нужно обучать команды, в которых будет реаниматолог, реабилитолог, физиотерапевт, техник, медицинский психолог. Это правда комплексная работа, которая требует обучения и привлечения туда новых лиц, переобучение тех, кто хотел бы поменять профессиональную траекторию.

— Реабилитации будет уделяться больше внимания, когда заболеваемость пойдет на спад, или всё будет идти параллельно?

— Это нужно делать параллельно, ждать каких-то спадов нельзя, нужно реагировать уже сейчас.

— Действует ли вакцина против штамма «дельта», который сейчас циркулирует?

— Современная вакцина, которая сейчас существует, и которая распространена в основном на территории Российской Федерации, несет в себе наиболее опасный фрагмент коронавируса, так называемый фрагмент спаек S-белка, который есть в любом вирусе вне зависимости от мутации, и это дает предпосылки, основание и надежду считать, что вакцинация этой вакциной — это перспективный путь вне зависимости от мутаций.

— Меняется ли как-то лечение в связи с изменчивостью вируса? Молодых и пожилых пациентов лечат одинаково?

— Лечение не зависит от возраста, и подходы к интенсивной терапии тяжелого течения принципиально не меняются, есть несколько базисных вещей, на которых это держится: противовирусная терапия, блокада цитокинового шторма, оппозиционное ведение и различные варианты кислородной поддержки, плюс использование глюкокортикостероидов у больных, которым показана кислородотерапия. Но нет противовирусного препарата, прием которого полностью обрывал бы патологическое течение новой коронавирусной инфекции. Но очень важно, что появилась вакцина, которая способна создать иммунитет, который не потребует использования такой агрессивной терапии.

— Расскажите про яркие случаи спасения в Коммунарке.

— Запоминаются истории близких людей. В течение трех месяцев с использованием самых современных технологий, включая экстракорпоральную мембранную оксигенацию, мы спасали коллегу, с которым я много лет работаю. Это анестезиолог-реаниматолог, который последние 10 лет занимается очень важным лечением хронической боли. Самое главное, что мне запомнилось из интервью, когда Ваня пишет: «Я никакой не герой, я дурак, который не успел привиться», и попал в эти пертурбации на длительную искусственную вентиляцию легких, тяжелое восстановление. Это история победы, а они всегда запоминаются лучше, чем истории неудач. Это то, что сразу приходит в голову.